CONTACT US

お申し込み・お問い合わせ

  • HOME
  • バイキングチケット申し込みフォーム

REGISTER

バイキングチケット申し込みフォーム

必須

お名前

例：岡山　太郎
必須

フリガナ

例：オカヤマ　タロウ
任意

お勤め先

（公立学校共済組合の組合員様のみご記入ください）
任意

組合員番号

（公立学校共済組合の組合員様は必ず入力ください）
※申込完了後のメール送信時に組合員料金（補助適用後）をご案内します。
必須

【配送先】住所

番地、建物名は入力ください
〒
必須

【配送先】電話番号

例：090－×××－×××　※「－」ハイフンも入力ください
必須

購入束数

１束（10枚）36,000円（税込）
必須

メールアドレス

必須

メールアドレス（確認用）

任意

ご質問・ご要望がございましたらご記入ください。

必須

今後、ピュアリティまきびのお知らせメールを希望しますか？

プライバシーポリシーをご確認いただき、
同意していただける場合は以下の「確認画面へ」ボタンをクリックして、 入力内容の確認画面へ進んでください。